Kręgosłup

Kręgosłup człowieka to pięcioczęściowa kolumna zbudowana z 33-34 kręgów, której podstawowymi zadaniami są:
– utrzymanie pionowej pozycji ciała,
– ochrona rdzenia kręgowego,
– łączenie miednicy i głowy z tułowiem,
– połączenie z żebrami, które otaczają klatkę piersiową.

Odcinki kręgosłupa:
– Szyjny (ang. Cervical) – C1 – C7
– Piersiowy (ang. Thoracic) – Th1 – Th12
– Lędźwiowy (ang. Lumbar) – L1 – L5
– Krzyżowy (ang. Sacrum) – S1 – S5
– Ogonowy (ang. Coccyx) – Co1 – Co4/5

Budowa kręgów:

Kości tułowia PDF

Dzięki uprzejmości Pana doktora nauk kultury fizycznej Janusza Wojtyna (źródło: http://www.jwojtyna.ajd.czest.pl)

Stawy kręgosłupa:

Połączenia kości tułowia PDF
Dzięki uprzejmości Pana doktora nauk kultury fizycznej Janusza Wojtyna (źródło: http://www.jwojtyna.ajd.czest.pl)

Badania:
RTG1 – AP i boczne
RTG czynnościowe2
RTG celowane na C1 – przez usta
RTG celowane na C0/C2 – przez usta + z pochyleniem głowy na boki
MRI3
MRI czynnościowe4
Upright MRI5 (dostępne w Polsce – Głuchołazy) – Lista placówek posiadających rezonans pionowy w Europie
Upright MRI czynnościowe (dostępne w Polsce – Głuchołazy) 
TK6
TK z rotacją głowy (dla określenia niestabilności szczytowo – obrotowej)
fluoroskopia7
EOS8

1RTG – zdjęcie Rentgenowskie
2RTG czynnościowe – zdjęcie Rentgenowskie po przyjęciu odpowiedniej pozycji, np. pochylenie głowy
3MRI – rezonans magnetyczny
4MRI czynnościowe – rezonans magnetyczny podczas przyjęcia odpowiedniej pozycji, np. pochylenie głowy
5Upright MRI – rezonans magnetyczny w pozycji pionowej
6TK – Tomografia komputerowa
7Fluoroskopia – film RTG
8EOS – RTG całego kręgosłupa do oceny balansu

Możliwe zaburzenia związane z kręgosłupem:
1.   Niestabilność – jest wtedy, gdy kręgi poruszają się w większym zakresie niż powinny.
Objawy: ból w okolicy miejsca niestabilności, neuropatia*, patologiczne napięcie mięśni, ból nasilający się podczas ruchu!

  • niestabilność potyliczno – szczytowa (C0/C1)
    niestabilność szczytowo – obrotowa (C1/C2)
    niestabilność potyliczno – szczytowo – obrotowa (C0/C1/C2)

Objawy: bóle głowy (potylicy, napięciowe bóle głowy), bóle za oczami, patologiczne napięcie mięśni podpotylicznych, zawroty głowy, uczucie, że świat wiruje, zaburzenia widzenia (podwójne widzenie, nieostrość obrazu, zamglenie obrazu, drżenie obrazu), zaburzenia słuchu (nadwrażliwość słuchowa, niedosłuch – mogą występować zamiennie, nadwrażliwość słuchowa bez możliwości rozpoznawania dźwięków/słów), trudności w mówieniu, trudności z połykaniem, bezdech nocny, chrapanie lub częste wybudzanie się, trudności w oddychaniu (trudność w nabraniu pełnego oddechu, duszności), dysautonomia, arytmia, zaburzenia propriocepcji*, niepewny chód, słabość rąk i/lub nóg, drętwienia kończyn

  • niestabilność w niższych partii kręgosłupa szyjnego (od C2 do C7)

Objawy: bóle głowy, migreny, bóle karku, zawroty głowy, opadanie głowy, drętwienie połowy lub całego ciała, zależnie od poziomu – zaburzenia czucia, drętwienie, osłabienie siły mięśniowej, zmienny paraliż różnych poziomów kończyny górnej

  • niestabilność szyjno – piersiowa (C7 – T2)

Objawy: bóle głowy, migreny, bóle karku, patologiczne napięcie mięśni karku i ramion, drętwienie połowy ciała, zaburzenia czucia, drętwienie, osłabienie siły mięśniowej różnych poziomów kończyny górnej

  • niestabilność części piersiowej kręgosłupa

Objawy: bóle pleców, patologiczne napięcie mięśni pleców, bóle opasujące klatki piersiowej, kłujący ból w klatce piersiowej, zaburzenia oddychania, opadanie tułowia

  • niestabilność części lędźwiowej kręgosłupa

Objawy: bóle w okolicy lędźwi i pośladków, patologiczne napięcie mięśni okolicy niestabilności, zależnie od poziomu – zaburzenia czucia, drętwienie, osłabienie siły mięśniowej, zmienny paraliż różnych poziomów kończyny dolnej, opadanie tułowia, zaburzenia w działaniu układu pokarmowego, moczowego i płciowego; niemożność wykonania pełnego skłonu.

*neuropatia – uszkodzenie nerwów

 

2.   Dyskopatia – wyjście krążka międzykręgowego poza obręcz trzonów kręgów.
centralna – w stronę kanału rdzenia kręgowego
lewo/prawo – boczna – w stronę otworu międzykręgowego
centralno lewo/prawo – boczna – w stronę kanału rdzenia kręgowego i jednego otworu międzykręgowego
centralno – dwuboczna – w stronę kanału rdzenia kręgowego i obu otworów międzykręgowych

Objawy: patologiczne napięcie mięśni okolicy dyskopatii, dolegliwości na przebiegu uciskanego nerwu (rysunek), silny ból uniemożliwiający poruszanie się lub używanie danej kończyny.

 

3.   Kręgozmyk (spondylolisteza) – przemieszczenie do przodu wyższego kręgu względem niższego

Objawy: najczęściej przebiega bezobjawowo, jednak w poważniejszych przypadkach mogą wystąpić: patologiczne napięcie mięśni okolicy kręgozmyku, deformacja tułowia (charakterystyczna pozycja ciała – podwijanie miednicy do przodu, efekt wiszących pośladków), chód pajaca*; trudności w poruszaniu się (po przejściu kilkuset metrów, nogi robią się jak z waty); jeśli kręgozmyk jest duży może powodować ucisk nerwów rdzeniowych i dolegliwości podobne jak przy dyskopatii (rysunek), zaburzenia czucia (niedoczulica), silny ból uniemożliwiający poruszanie się lub używanie jednej kończyny, w skrajnych przypadkach paraliż ciała poniżej kręgozmyku.

Występuje kilka typów:

  • węzinowy (gdy dochodzi do przerwania węziny łuku kręgu)
  • dysplastyczny (niedorozwój łuków i stawów międzykręgowych)
  • zwyrodnieniowy (inaczej rzekomy – związany z procesem zwyrodnieniowym kręgów)
  • urazowy
  • jatrogenny – pojawiający się po operacji kręgosłupa
  • patologiczny (np. w przebiegu chorób wrodzonych – osteogenesis imperfecta, zespół Ehlersa Danlosa, zespół Marfana i in.)

*chód pajaca – taka pozycja wymusza poruszanie się na ugiętych kolanach i skręcanie stóp do zewnątrz.

 

4.   Tyłozmyk (retrolisteza) – przemieszczenie wyższego kręgu do tyłu względem niższego.

Objawy: patologiczne napięcie mięśni okolicy tyłozmyku, dolegliwości na przebiegu uciskanego nerwu (rysunek), silny ból uniemożliwiający poruszanie się lub używanie danej kończyny, deformacja tułowia, deformacja chodu, zaburzenia czucia (niedoczulica, przeczulica), paraliż ciała poniżej tyłozmyku (w skrajnych przypadkach).

Tyłozmyk jest najczęściej zdecydowanie mniejszy od kręgozmyku, powodując przy tym większe objawy.

 

5.   Kręgoszczelina (spondyloliza) – przerwanie węziny łuku kręgu; może prowadzić do kręgozmyku

Objawy: najczęściej przebiega bezobjawowo, czasem występuje ból miejscowy oraz występuje nasilenie bólu w ruchu (przy codziennych czynnościach, a także przeproście i rotacji kręgosłupa), patologiczne napięcie mięśni.

 

6.   Zaburzenia postawy w projekcji czołowej

            a.    Skolioza – boczne wygięcie kręgosłupa wraz z rotacją i torsją kręgów.
Rodzaje:

  • funkcjonalna – wynikają z powodu innych zaburzeń – np. skośnie ustawiona miednica przy skróconej kończynie lub przykurcz mięśni tułowia
  • strukturalna:
    –  idiopatyczna – bez znanej przyczyny
    –  wrodzona
    –  neuromięśniowa
    –  w chorobach układowych (np. zespół Ehlersa Danlosa, zespół Marfana)
    –  torakogenne (przy zniekształceniu klatki piersiowej)

Skolioza wrodzona jest związana z wrodzonymi deformacjami kręgów. Należy jednak zaznaczyć, że deformacja kręgu nie musi wywołać skrzywienia kręgosłupa:

  • nieprawidłowy rozwój kręgu
  • nieprawidłowy zrost kręgu
  • defekt mieszany (nieprawidłowy kręg nieprawidłowo połączony z innymi kręgami)
  • wady mnogie

Skolioza neuromięśniowa – spowodowana uogólnioną chorobą o podłożu nerwowym lub mięśniowym:

  • miopatia
  • dystrofia mięśniowa
  • miastenia
  • polineuropatia
  • atrofia rdzeniowa
  • porażenne po uszkodzeniu rdzenia kręgowego

Objawy: deformacja tułowia, odstająca łopatka/łopatki, wcześnie postępujące zwyrodnienia kręgów, asymetria miednicy, asymetria ramion, asymetria talii, garb żebrowy, wał lędźwiowy, zaburzenia oddychania, zaburzenia w pracy serca, ból kręgosłupa i/lub ból uogólniony, zaburzenia w poruszaniu się, może wystąpić drażnienie korzeni nerwowych

mała skolioza (<10*) występuje bezobjawowo

Dodatkowe leczenie: gorset korygujący.

 

            b.   Boczne skrzywienie kręgosłupa – bez rotacji i torsji kręgów

Objawy: deformacja tułowia, asymetria: miednicy, ramion, talii; ból, może wystąpić drażnienie korzeni nerwowych, szybsza degeneracja kręgów/

 

       7.   Zaburzenia postawy w projekcji strzałkowej (bocznej)

  • Hiperlordoza – zbyt duże wygięcie kręgosłupa szyjnego lub lędźwiowego do przodu w projekcji bocznej
  • Hiperkifoza – zbyt duże wygięcie kręgosłupa piersiowego do tyłu w projekcji bocznej – garb
  • Hipolordoza – (in. spłycenie lub nawet zniesienie lordozy) wyprostowanie fizjologicznej lordozy szyjnej lub lędźwiowej w projekcji bocznej
  • Hipokifoza (in. spłycenie lub nawet zniesienie kifozy) wyprostowanie fizjologicznej kifozy w odcinku piersiowym w projekcji bocznej

       8.   Inne deformacje:

  1. guzki Schmorla – wpuklenie dysku w trzon kręgu, jest to częsta zmiana, najczęściej niepowodujące żadnych dolegliwości, jednak czasem mogą być bolesne (aktualnie nie ma 100% pewnych badań, które guzki Schmorla powodują ból, a które nie);
  2. naczyniak – przerost naczyń krwionośnych w strukturze kostnej kręgu, najczęście niepowodujący żadnych dolegliwości, jednak może powodować osłabienie kości i patologiczne złamania kręgu. Leczenia wymagają duże i rosnące naczyniaki, które polega na wprowadzeniu cementu w chory kręg;
  3. dehydratacja dysku – I stopień degenaracji krążka międzykręgowego, najczęściej z powodu niedostatecznej ilości ruchu lub zbytniej hipermobilności;
  4. zapadnięcie dysku – najczęściej wiąże się z wylaniem jądra miażdżystego dysku, ale może też wystąpić przy zwyrodnieniu dysku lub jego nekrozie; najczęściej objawia się bólem miejscowym spowodowanym uszkodzeniem części stawu oraz kręgów.

 

Anomalie w budowie kręgów

  • rozszczep kręgosłupa – nie zamknięcie kanału kręgowego:
    –  otwarty – z przepukliną
    –  przepuklina oponowa
    –  przepuklina oponowo – rdzeniowa
    –  zamknięty – bez przepukliny

 

  • niedorozwój kręgów
    –  C1 – niedorozwój części lub całego łuku przedniego i/lub tylnego
    –  C2 – oddzielenie zęba obrotnika od reszty kręgu
    –  C2 – pannus na zębie – wrodzony lub nabyty
    –  C2 – retrofleksja zęba obrotnika
    –  wykształcenie tylko połowy kręgu
    –  brak połączenia łuku kręgu z trzonem
    –  brak połączenia z wyrostkiem kolczystym
    –  lumbalizacja kręgosłupa – brak części lub wszystkich zrostów w kości krzyżowej (są wtedy kręgi krzyżowe zamiast kości krzyżowej) – powoduje zwiększenie ruchomości odcinka lędźwiowego kręgosłupa i bóle okolicy krzyżowej, bywa bezobjawowa

 

  • dodatkowe skostnienia:
    –  C1 – anomalia kimmerle – skostnienie nad tętnicą kręgową; może powodować zaciskanie tętnicy, a w konsekwencji zawroty głowy, utraty przytomności lub niedokrwienia mózgu
    –  zrost C1 z potylicą – zmniejszenie ruchomości
    –  blok kostny
    –  blaszka kostna
    –  sakralizacja kręgosłupa – częściowy lub pełny zrost L5 z kością krzyżową, zmniejszenie ruchomości części lędźwiowej kręgosłupa

 

  • nieprawidłowa budowa kręgów

———————————————————————————

Leczenie:

  1. jeśli nie ma objawów uszkodzenia kręgosłupa, najczęściej nie stosuje się żadnego leczenia
    stosowanie profilaktyki
  2. jeśli pojawiają się objawy najczęściej rozpoczyna się od leczenia zachowawczego – rehabilitacja
  3. stosowanie ortez
  4. stosuje się też często dodatkowo terapię farmakologiczną
  5. gdy rehabilitacja nie przynosi pożądanych rezultatów, czasami wskazana może być również operacja

UWAGA: Najważniejsze jest, by zminimalizować ból i inne objawy wszystkimi możliwymi metodami, życie z bólem jest gorsze niż wieloletnie stosowanie leków czy stabilizacja kręgosłupa! Nie bój się szukać pomocy.

 

Profilaktyka:

  1. materac – w łóżku spędzamy ok. ⅓ naszego życia, dlatego dobór odpowiedniego materaca jest bardzo ważny. Grubość i miękkość materaca powinna być dobierana indywidualnie, nie może być ani za miękki ani za twardy, a kręgosłup powinien mieć odpowiednie podparcie na całej długości. W sklepach z materacami jest możliwość położenia się na każdym z nich, warto z tego skorzystać przed zakupem;
  2. ruch – zanim wystąpią objawy z kręgosłupa należy dbać o odpowiednią ilość ruchu, może to być rower (najlepiej stacjonarny, poziomy), pływanie, spacery;
  3. prawidłowa postawa – utrzymanie prostej sylwetki, nauka prawidłowej zmiany pozycji, podnoszenie czegoś lub wiązanie butów po kucnięciu;
  4. utrzymanie prawidłowej masy ciała.

 

Rehabilitacja:

  1. nie wolno stosować w stanie ostrym!
  2. relaksacja mięśni – akupresura, masaż
  3. ćwiczenia – powinny być wykonywane w odciążeniu, pod okiem wykwalifikowanego i doświadczonego fizjoterapeuty, by były wykonywane prawidłowo; mogą to być np. ćwiczenia izometryczne, hydroaerobik, pływanie
    ćwiczenia poprawiające propriocepcję
  4. nauka prawidłowej postawy, a także prawidłowej zmiany pozycji ciała, tak by nie obciążać kręgosłupa
  5. stosowanie fizykoterapii – tens, laser
  6. inne – akupunktura, medytacja

UWAGA I: w stanie ostrym ważniejsze jest odbarczenie nerwów niż prawidłowa pozycja, w takich sytuacjach ustaw się w pozycji, w której boli Cię najmniej.

UWAGA II: wykwalifikowany fizjoterapeuta posiada certyfikat ukończenia szkoły i kursów przygotowujących do pracy rehabilitanta, które w każdej chwili może pokazać, uważaj na osoby podszywające się za rehabilitantów a w rzeczywistości nie mających odpowiedniej wiedzy do pracy z pacjentami. (lista polecanych fizjoterapeutów już wkrótce).

 

UWAGA III: fizjoterapia polegająca na nagłym i głośnym nastawianiu kręgów u osoby z EDS może doprowadzić do trwałego uszkodzenia kręgosłupa.

 

Ortezy:

  1. rodzaje ortez:
    –  kołnierz ortopedyczny: halo, sztywny, półsztywny, miękki (Schanza)
    –  gorset: pas krzyżowo-lędźwiowy, pas lędźwiowo-piersiowy, gorset ortopedyczny
  2. stosowane najczęściej w stanie ostrym
  3. lekarze przestrzegają przed osłabieniem mięśni przy stosowaniu ortez, jednak u osoby z EDS, gdy występuje długotrwałe napięcie mięśniowe dochodzi do przeciążeń i niewydolności mięśni, co tym samym powoduje, że niemożliwy staje się ruch czy ćwiczenia wzmacniające. Dlatego pod okiem wykwalifikowanego fizjoterapeuty zalecamy noszenie ortez, który, gdy zmniejszy się stan zapalny a mięśnie odpoczną, wprowadzi odpowiednie ćwiczenia wzmacniające mięśnie.

 

Terapia farmakologiczna:

  1. niesterydowe leki przeciwzapalne – redukują stan zapalny, zmniejszają obrzęk i przekrwienie, obniżają temperaturę
    działania niepożądane: uszkodzenie śluzówki przewodu pokarmowego, powstawanie wrzodów żołądka, krwawienie z przewodu pokarmowego, uszkodzenie nerek, zmniejszenie wchłaniania innych leków
    np. ibuprom, naproxen, ketoprofen, diklofenak, pyralgina, meloksykam, celekoksyb
  2. opioidy – blokują receptory w rdzeniu kręgowym
    działania niepożądane: uzależnienie, tolerancja, zespół abstynencyjny, senność, zaparcia, problemy z koncentracją
    np. morfina, tramadol, fentanyl, oksykodon, buprenorfina
  3. leki neurologiczne – działają przeciwbólowo, do długotrwałego stosowania,
    np. gabapentyna, pregabalina
  4. p/spastyczne – leki zmniejszające napięcie mięśni
    np. mydocalm, baclofen
  5. maści i plastry przeciwbólowe – działają miejscowo przeciwbólowo i przeciwzapalnie
    np. fastum, voltaren żel, lidocaine patches, olfen patch

UWAGA I: terapia farmakologiczna powinna być prowadzona pod kontrolą lekarza specjalisty od leczenia bólu, np. anestezjolog.

 

Inne metody:

  1. żele chłodzące/rozgrzewające
  2. torebki żelowe chłodzące/rozgrzewające
  3. kąpiele z dodatkiem soli EPSOM
  4. okłady z prażonej soli EPSOM
  5. okłady borowinowe

 

Zabieg chirurgiczny:
–  blokada – podanie sterydu i środka miejscowo znieczulającego (lidokaina, bupiwakaina, karbokaina) w okolicę wychodzenia nerwów rdzeniowych.

 

Operacja:
operacja powinna być brana pod uwagę, gdy inne metody terapii zawiodą, a pacjent nie będzie w stanie funkcjonować w danym stanie lub uszkodzenie będzie realnie zagrażać zdrowiu lub życiu
rodzaj operacji jest zależny od uszkodzenia kręgosłupa i stanu pacjenta

  1. częściowa dyscektomia – usunięcie części dysku, który uciska na korzenie nerwowe – stosowane przy dyskopatii
  2. pełna dyscektomia z wstawieniem implantu – usunięcie całego dysku i wstawienie na jego miejsce implantu – implant może być sztywny lub ruchomy, jednak przy EDS, gdzie więzadła są zbyt słabe, wstawienie ruchomego implantu jest przeciwwskazane, ponieważ może spowodować niestabilność i podwichnięcia kręgów, a tym samym nasilenie dolegliwości. Sztywny implant jest zdecydowanie bardziej wskazany – stosowane przy dyskopatii, zwyrodnieniach, chorobach dysków i/lub kręgów, niestabilnościach
  3. dyscektomia ze stabilizacją przednią – poza usunięciem dysku i wstawieniem implantu mocuje się blaszkę i śruby w trzony kręgów powyżej i poniżej uszkodzenia – stosowane przy dyskopatii, zwyrodnieniach, chorobach dysków i/lub kręgów, niestabilnościach
  4. stabilizacja tylna – mocuje się śruby od tyłu wkręcając je w wyrostki poprzeczne kręgów i łączy się te śruby za pomocą prętów, w tej metodzie nie usuwa się dysku – niestabilność kręgów
  5. stabilizacja międzykolczysta – umieszczenie implantów pomiędzy wyrostkami kolczystymi sąsiadujących ze sobą kręgów, pozostawia pewną ruchomość kręgów, jednak ta metoda nie jest wskazana przy EDS, ponieważ może spowodować destabilizację kręgów
  6. laminektomia lub semilaminektomia – usunięcie całego lub części łuku kręgu, by odbarczyć uciśnięty rdzeń kręgowy, EDS jest przeciwwskazaniem do tego typu zabiegu, ponieważ powoduje on destabilizację danego poziomu i nasilenie dolegliwości. Jeśli niezbędne jest wykonanie zabiegu laminektomii lub semilaminektomii, to tylko z równoczesną stabilizacją kręgów.

Najważniejsze przy operacjach jest znalezienie doświadczonego operatora (neurochirurga lub chirurga ortopedy), który zna EDS oraz szpitala, w którym otrzymasz odpowiednią opiekę anestezjologiczną podczas operacji oraz opiekę rehabilitacyjną po operacji.

UWAGA I: przed każdą operacją przypomnij lekarzowi, by nie wymuszał poprawnej pozycji na jednym poziomie, ponieważ zdestabilizuje to poziom powyżej i poniżej oraz by nie stosował trakcji lub stosował ją w minimalnym stopniu i maksymalnie krótko!

 

Na co należy uważać, gdy mamy uszkodzony kręgosłup:

  1. ruch – jest ważny, ale przy niestabilności nieprawidłowy ruch będzie wywoływał drażnienie i uszkadzanie różnych struktur kręgosłupa, a tym samym nasilał dolegliwości
  2. rozciąganie – u osoby z EDS ścięgna i więzadła rozciągają się patologicznie i w pewnym momencie nie są już w stanie utrzymać kości w stawie w prawidłowej pozycji,
  3. obciążenie – dodatkowe obciążenie stawów podczas ćwiczeń może nasilać niestabilność,
  4. podnoszenie przedmiotów – osoba z chorym kręgosłupem nie powinna podnosić przedmiotów cięższych niż 5kg, wszelkie przedmioty powinno się podnosić na ugiętych nogach i prostym kręgosłupie
  5. sporty ekstremalne – mogą łatwo doprowadzić do niestabilności stawów, a w konsekwencji nawykowych podwichnięć lub zwichnięć.