(Ocena zmęczenia w ciągu ostatnich 4 tygodni)

Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni doświadczyłaś/eś którykolwiek z objawów? Jeżeli tak, zaznacz odpowiednią rubrykę:

    Czułam/em się mniej uważna/y
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoZawsze

    Trudno było mi się skupić przez dłuższą chwilę
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoZawsze

    Trudno było mi myśleć logicznie
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Byłam/em niezdarna/y
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Byłam/em zapominalska/i
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Musiałam/em sama/sam wyznaczać sobie indywidualnie tempo mojej pracy i aktywności fizycznej (bo nie mogłam/em nadążyć)
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Trudno było mi się zmotywować do czegoś co wymagało aktywności fizycznej
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Trudno było mi się zmotywować do aktywnego uczestnictwa w zajęciach poza domem (spotkania itp.)
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Nie czułam/em się zdolna/y do robienia czegokolwiek poza domem
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Miałam/em problem z utrzymaniem wysiłku fizycznego przez dłuższy czas
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Miałam/em trudności w podejmowaniu decyzji
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Trudno było mi się zmusić do zrobienia czegokolwiek co wymagało myślenia
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Miałam/em poczucie, że moje mięśnie są jakby „zrobione z waty”
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Odczuwałam/em dyskomfort fizyczny
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Miałam/em problem z ukończeniem określonego zadania bo wymagało to myślenia
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Miała/em trudności w uporządkowaniu myśli podczas pracy (w domu i poza domem)
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Miałam/em problem z ukończeniem określonego zadania bo wymagało to wysiłku fizycznego
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Miałam/em wrażenie, że moje myślenie uległo spowolnieniu
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Miałam/em problemy z koncentracją
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Musiałam/em ograniczyć moją aktywność fizyczną
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Musiałam/em odpoczywać częściej i przez dłuższy okres czasu
    NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

    Czy w ostatnim czasie stwierdzono u Ciebie:
    Anemię
    TakNie
    Problemy z tarczycą TakNie
    Jeśli tak, to jakie:

    Inne choroby: