(Ocena zmęczenia w ciągu ostatnich 4 tygodni)

Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni doświadczyłaś/eś którykolwiek z objawów? Jeżeli tak, zaznacz odpowiednią rubrykę wpisując „x”:

Czy czujesz się zmęczony?
Mniej niż zwykleTak samoBardziej niż zwykleZnacznie bardziej niż zwykle

Czy potrzebujesz więcej odpoczynku?
Mniej niż zwykleTak samoBardziej niż zwykleZnacznie bardziej niż zwykle

Czy czujesz się senny?
Mniej niż zwykleTak samoBardziej niż zwykleZnacznie bardziej niż zwykle

Czy masz problem żeby zacząć coś robić?
Mniej niż zwykleTak samoBardziej niż zwykleZnacznie bardziej niż zwykle

Czy czujesz jakbyś nie miał/a na nic siły?
Mniej niż zwykleTak samoBardziej niż zwykleZnacznie bardziej niż zwykle

Czy czujesz jakby Twoje mięśnie były "zrobione z waty"?
Mniej niż zwykleTak samoBardziej niż zwykleZnacznie bardziej niż zwykle

Czy czujesz się wyczerpany?
Mniej niż zwykleTak samoBardziej niż zwykleZnacznie bardziej niż zwykle

Czy masz problemy z koncentracją?
Mniej niż zwykleTak samoBardziej niż zwykleZnacznie bardziej niż zwykle

Czy masz wrażenie, że plącze Ci się język kiedy mówisz?
Mniej niż zwykleTak samoBardziej niż zwykleZnacznie bardziej niż zwykle

Czy jest Ci trudno podczas rozmowy znaleźć właściwe słowa?
Mniej niż zwykleTak samoBardziej niż zwykleZnacznie bardziej niż zwykle

Jaka jest Twoja pamięć?
Lepsza niż zwykleTaka samaGorsza niż zwykleZnacznie gorsza niż zwykle