(Ocena zmęczenia w ciągu ostatnich 4 tygodni)

Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni doświadczyłaś/eś którykolwiek z objawów? Jeżeli tak, zaznacz odpowiednią rubrykę:

Czułam/em się mniej uważna/y
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoZawsze

Trudno było mi się skupić przez dłuższą chwilę
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoZawsze

Trudno było mi myśleć logicznie
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Byłam/em niezdarna/y
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Byłam/em zapominalska/i
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Musiałam/em sama/sam wyznaczać sobie indywidualnie tempo mojej pracy i aktywności fizycznej (bo nie mogłam/em nadążyć)
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Trudno było mi się zmotywować do czegoś co wymagało aktywności fizycznej
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Trudno było mi się zmotywować do aktywnego uczestnictwa w zajęciach poza domem (spotkania itp.)
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Nie czułam/em się zdolna/y do robienia czegokolwiek poza domem
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Miałam/em problem z utrzymaniem wysiłku fizycznego przez dłuższy czas
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Miałam/em trudności w podejmowaniu decyzji
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Trudno było mi się zmusić do zrobienia czegokolwiek co wymagało myślenia
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Miałam/em poczucie, że moje mięśnie są jakby „zrobione z waty”
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Odczuwałam/em dyskomfort fizyczny
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Miałam/em problem z ukończeniem określonego zadania bo wymagało to myślenia
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Miała/em trudności w uporządkowaniu myśli podczas pracy (w domu i poza domem)
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Miałam/em problem z ukończeniem określonego zadania bo wymagało to wysiłku fizycznego
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Miałam/em wrażenie, że moje myślenie uległo spowolnieniu
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Miałam/em problemy z koncentracją
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Musiałam/em ograniczyć moją aktywność fizyczną
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Musiałam/em odpoczywać częściej i przez dłuższy okres czasu
NigdyRzadkoCzasamiCzęstoPrawie zawsze

Czy w ostatnim czasie stwierdzono u Ciebie:
Anemię
TakNie
Problemy z tarczycą TakNie
Jeśli tak, to jakie:

Inne choroby: