Poniżej znajdują się pytania dotyczące Twojego zdrowia. Udzielenie odpowiedzi pomoże zorientować się jak się czujesz i jak potrafisz wykonywać zwykłe czynności.

1. Ogólnie powiedziałbym/powiedziałabym, że moje zdrowie jest:
DoskonałeBardzo dobreDobreNiezbyt dobreZłe

2. W porównaniu do okresu przed rokiem, swoje obecne zdrowie oceniłbym/oceniłabym:
Obecnie dużo lepsze niż przed rokiemObecnie nieco lepsze niż przed rokiemPrawie takie samo jak przed rokiemObecnie nieco gorsze niż przed rokiemObecnie znacznie gorsze niż przed rokiem

3. Poniższe pytania dotyczą czynności, które możesz wykonać w zwykłym dniu. Czy stan Twojego zdrowia ogranicza Cię w wykonywaniu tych czynności? Jeżli tak, to w jakim stopniu?

a. Czynności wymagające intensywnego wysiłku, np. bieganie, podnoszenie ciężkich przedmiotów, męczące zajęcia sportowe
Bardzo ograniczaNieco ograniczaNie ogranicza

b. Umiarkowane czynności, np. przestawianie stołu, odkurzanie, pływanie, lekkie prace w ogródku
Bardzo ograniczaNieco ograniczaNie ogranicza

c. Podnoszenie lub noszenie zakupów
Bardzo ograniczaNieco ograniczaNie ogranicza

d. Wchodzenie po schodach kilka pięter
Bardzo ograniczaNieco ograniczaNie ogranicza

e. Wchodzenie po schodach jedno piętro
Bardzo ograniczaNieco ograniczaNie ogranicza

f. Schylanie się lub klękanie
Bardzo ograniczaNieco ograniczaNie ogranicza

g. Przejście ponad 1km
Bardzo ograniczaNieco ograniczaNie ogranicza

h. Przejście kilkuset metrów
Bardzo ograniczaNieco ograniczaNie ogranicza

i. Przejście odległości 100m
Bardzo ograniczaNieco ograniczaNie ogranicza

j. Mycie się i ubieranie
Bardzo ograniczaNieco ograniczaNie ogranicza

4. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodnie z powodu Twoich kłopotów ze zdrowiem fizycznym wystąpił któryś z poniższych problemów w pracy lub codziennych zajęciach, jeśli tak, to jak często?

a. Skrócenie ilości czasu spędzanego na pracy lub innych czynnościach
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

b. Osiąganie mniej niżby się chciało
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

c. Ograniczenie rodzaju wykonywanej pracy lub innych czynności
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

d. Miałeś/aś trudności w wykonywaniu pracy lub innych czynności (np. wymagało to większego wysiłku)
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

5. Czy w ciągu ostatnich 4 tygodni z powodu problemów emocjonalnych (np. depresji, lęku) wystąpiły któreś z poniższych problemów w Twojej pracy lub codziennych czynnościach? Jeżeli tak, to jak często?

a. Ograniczenie ilości czasu spędzanego na pracy lub innych czynnościach
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

b. Osiąganie mniej niżby się chciało
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

c. Wykonywałeś/aś pracę lub inne czynności mniej starannie niż zwykle
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

6. W jakim stopniu w ciągu ostatnich 4 tygodni Twoje zdrowie fizyczne lub problemy emocjonalne wpływały na normalną aktywność społeczną w kręgu rodziny, przyjaciół, sąsiadów lub innych grup?
WcaleNieznacznieŚrednioW znacznej mierzeBardzo

7. Jak bardzo odczuwałeś w ciągu ostatnich 4 tygodni ból fizyczny?
ŻadnegoBardzo łagodnyŁagodnyŚredniSilnyBardzo silny

8. Jak bardzo w ciągu ostatnich 4 tygodni ból przeszkadzał Ci w normalnej pracy (wliczając pracę w domu i poza nim)?
WcaleNiecoŚrednioW znacznej mierzeBardzo

9. Poniższe pytania dotyczą tego jak się czułeś i jak Ci się wiodło w ciągu ostatnich 4 tygodni.

a. Czułeś/aś się pełen/pełna życia
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

b. Byłeś/aś bardzo nerwowy/a
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

c. Czułeś/aś się taki/a zdołowany/a, że nic nie było w stanie Cię rozweselić
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

d. Czułeś/aś się spokojny/a i łagodny/a
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

e. Miałeś/aś mnóstwo energii
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

f. Czułeś/aś się zniechęcony/a i przygnębiony/a
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

g. Czułeś się wyczerpany/a
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

h. Byłeś/aś szczęśliwy/a
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

i. Czułeś/aś się zmęczony/a
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

10. Przez jaki okres czasu w ciągu ostatnich 4 tygodni Twoje zdrowie fizyczne lub problemy emocjonalne przeszkadzały Ci w aktywności społecznej (np. wizyty przyjaciół, krewnych itp.)?
Cały czasWiększość czasuCzasamiRzadkoNigdy

11. Jak PRAWDZIWE lub FAŁSZYWE jest dla Ciebie każde z poniższych stwierdzeń?

a. Wydaję się ulegać chorobom łatwiej niż inni ludzie
Zdecydowanie prawdziwePrzeważnie prawdziweNie wiemPrzeważnie fałszyweZdecydowanie fałszywe

b. Jestem tak samo zdrowy jak inne znane mi osoby
Zdecydowanie prawdziwePrzeważnie prawdziweNie wiemPrzeważnie fałszyweZdecydowanie fałszywe

c. Oczekuję pogorszenia mojego zdrowia
Zdecydowanie prawdziwePrzeważnie prawdziweNie wiemPrzeważnie fałszyweZdecydowanie fałszywe

d. Moje zdrowie jest doskonałe
Zdecydowanie prawdziwePrzeważnie prawdziweNie wiemPrzeważnie fałszyweZdecydowanie fałszywe